Couvrez ce sein que je ne saurais voir !


Se faire palper les seins. Subir un examen gynécologique. Avec un frottis. Chaque année. Voir même tous les 6 mois. Dites ça à une américaine, une canadienne ou une anglaise, elles vont vous regarder avec des yeux comme des soucoupes…of cup of tea of course. Et pourtant, tout ceci semble naturel en France. Certains en ont même fait une version moderne (et réservée au plus de 15 ans) du père fouettard : « si tu ne te fais pas palper les seins, je ne te prescrirais pas la pilule contraceptive ». Bon, si les gynécologues français exigent ces examens, il doit y avoir une raison quand même ? Ou pas. Petite histoire sur une pratique médicale qui perdure dans le village gaulois (spéciale dédicace à Goscinny, Uderzo et…Jean François Bergmann). 

L’examen systématique des seins pour prescrire une pilule ? Opportunity makes a thief.
La femme française serait-elle si différente de ses cousines étrangères qu’elle nécessite une révision des 15 000 km à chaque renouvellement de pilule ? J’imagine bien la scène : « Bon, alors, vous vous déshabillez complètement,  on va vérifier le niveau d’huile, palper les seins, faire la pression des pneus et un frottis puis changer le filtre à air, c’est bon, vous pouvez aller chercher votre pilule et on se dit à dans 6 mois ».

Or, prescription de pilule et examen clinique de seins n’ont aucun lien. Dans les faits, les gynécologues utilisent l’évènement « pilule » pour effectuer cet examen à chaque nouvelle prescription.

Mais en aucun cas ces 2 actes n’ont un lien. C’est juste que l’occasion fait le larron.
Certains gynécologues vont même jusqu’à recommander un suivi gynécologique tous les 6 mois avec comme seul argument, la pilule. Et en insistant sur l’importance de l’examen des seins.

Et encore récemment, alors que j’affirmais sur twitter que la pilule contraceptive sans ordonnance pourrait être délivrée par un pharmacien, un gynécologue opposait l’examen des seins comme préalable.
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Voilà comment l’occasion de faire un examen devient une obligation motivée par la prescription alors que nous avons vu ici que la prescription d’une pilule ne nécessite pas d’examen des seins.

Mais bon, puisque une femme va voir son gynécologue une fois par an, n’est-ce pas l’occasion de faire un examen des seins comme l’un de ces médecins l’explique ? Ca dépend quelle recommandation vous suivez.

La curieuse recommandation de l’HAS
La Haute Autorité de Santé recommande un examen clinique des seins chaque année à partir de l’âge de 25 ans pour les femmes sans facteurs de risques. Mais l’HAS ne présente pas la source qui justifie une telle position.
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(source ici)

Donc rien d’étonnant que des gynécologues recommandent des examens des seins tous les ans. Bon tous les 6 mois, sauf facteurs de risque élevé, je cherche encore l’explication.

D’où vient cette recommandation ? Evidence Based Medecine ? Ahahaha, quand ça m’arrange.
La position de l’HAS et celle des médecins ressemblent assez fortement à la stratégie de l’examen « au cas où, on ne sait jamais, et puis ce n’est qu’une palpation des seins ».

Sauf que, côté patiente, ce test peut être mal vécu. Et on ne fait pas un examen systématique « au cas où, on ne sait jamais » quand on n’a pas de preuve de son utilité ! Surtout quand la littérature scientifique a montré que cet examen systématique ne sert à rien. Et là, on a besoin de quitter le village gaulois et d’envoyer Astérix chez les Indiens.

L’examen systématique des seins par un professionnel de santé n’apportent aucun bénéfice
L’American Cancer Society ne recommande pas le dépistage régulier du cancer du sein par une palpation. Lier en plus la prescription d’une pilule contraceptive à une palpation des seins n’a AUCUNE JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE. Et l’auto-évaluation n’a pas non plus d’intérêt. Si une femme, qui connait son corps, n’identifie pas de changement, la palpation n’est pas justifiée selon cette société savante.
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(Source ici)

Dans un tableau récapitulatif, le CDC reprend l’ensemble des recommandations des différentes sociétés savantes :

  • Entre 2015 et 2016, 3 sociétés savantes (l’American College of Physicians, l’American Academy of Family Physicians et l’American Cancer Society) ont déconseillé la palpation des seins.
  • Seul l’American College of Obstetricians and Gynecologists a conseillé, en 2011, l’examen clinique annuelle à partir de 40 ans (et jusqu’à 2 fois par an chez les femmes avec un risque très élevé de cancer du sein).

Et la position du CDC enfonce le clou en indiquant que le dépistage par la palpation des seins ne diminue pas le risque de mourir d’un cancer du sein.

Le Quebec déconseille aussi l’examen systématique des seins
Même son de cloche chez nos cousins acadiens. Pour dépister un cancer du sein, le Québec recommande uniquement la mammographie à partir de 50 ans. L’examen clinique des seins n’est pas recommandé sauf en complément d’une mammographie.

Pourtant, en France, ce n’est pas faute de l’avoir dit
Comme le faisait déjà remarqué le Dr. Martin Winckler dans un billet en 2008, cela fait plus de 10 ans que l’on sait que cet examen n’est absolument pas justifié pour prescrire une pilule.

En 2011, c’est le Dr. Borée qui écrira un billet similaire pour démonter à son tour le mythe de l’utilité de cet examen.

Je vous conseille la lecture de ces 2 billets qui présentent des données épidémiologiques et qui expliquent pourquoi, statistiquement, l’examen systématique n’a aucun intérêt.

Et en s’intéressant à l’épidémiologie du cancer du sein, on comprend vite pourquoi : avant 40 ans, examiner les seins chaque année n’a pas grand sens.

Cas d’école avec un test parfait
Imaginons qu’un gynécologue dispose d’un test parfait qui identifie TOUS les cancers du sein sans jamais faire d’erreur. Pour qu’un médecin puisse identifier une seule femme avec un cancer du sein, il devrait tester les seins de :

  • 100 000 femmes entre 20 et 24 ans
  • plus de 13 000 femmes entre 25 et 29 ans,
  • environ 4000 femmes entre 30 et 34 ans.
  • 1200 femmes entre 35 et 39 ans.
  • 633 femmes entre 40 et 44 ans.

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(Source ici)

Rappelons que les gynécologues voit chaque année environ 2000 patientes de tout âge (et les sage-femmes environ 300). Donc, même avec un test parfait, les possibilités pour un gynécologue d’identifier un cancer chez une patiente est assez faible avant 40 ans. Et la palpation des seins est loin d’être un test de dépistage efficace.  Comme le rappelle Martin Winckler dans son article :
« A l’issue d’un essai auquel ont participé des femmes âgées de 45 à 64 ans (soit un âge bien supérieur à celui de la plupart des utilisatrices de contraceptifs hormonaux), seuls 2 % des patientes dirigées vers un spécialiste en raison d’un résultat anormal de l’examen des seins souffraient effectivement d’un cancer du sein »

Ce test n’est absolument pas fiable, en plus d’être désagréable pour la patiente. La palpation des seins ne doit être réservée qu’aux situations où la femme identifie elle-même un changement et souhaite vérifier avec son médecin. Ce test doit donc être fait à l’initiative des patientes et non des médecins.

Alors comment expliquer que des gynécologues continuent d’en faire un examen systématique et un préalable à toute prescription de pilules ?
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On tient peut être là l’explication de la potion magique du village gaulois : préférez son expérience personnelle aux études scientifiques (#StatsVsMonCasPerso). Il faudrait pourtant rappeler à Abraracourcix leur chef que les histoires d’Astérix que l’on préfère sont celles où il sort de son village pour découvrir le monde.


Coïncidence parfaite, je découvre après l’écriture de ce billet la publication du rapport  d’orientation sur le dépistage du cancer du sein visant à modifier profondément la pratique française. A sa lecture, espérons que la France révisera sa position sur l’examen des seins. Mieux vaut tard que jamais.

Source : Dépistage du cancer du sein et concertation citoyenne

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