La clause de conscience, une fausse bonne idée

maxresdefaultJe me présente : Léo, pharmacien adjoint quelque part en France. Tout commence le 12 juillet sur Twitter. Un pharmacien portant le doux pseudonyme de DocPhilou poste une capture d’écran de l’espace adhérent du site de l’Ordre des Pharmaciens. On y découvre que l’Ordre invite ses membres à se prononcer sur une proposition de clause de conscience.

1 – PETIT RETOUR EN ARRIERE
Courant décembre 2015, le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens (que nous appellerons CNOP par la suite) engage une consultation auprès de ses adhérents sur la refonte du Code de Déontologie des pharmaciens. Un questionnaire web est alors mis en place pour recueillir les avis.

Le Code de Déontologie est un ensemble de règles ayant vocation à inscrire les modalités d’exercice de la profession dans le cadre d’une certaine éthique. Ces règles s’appliquent à tous les pharmaciens inscrits à l’Ordre et leur infraction expose à des sanctions disciplinaires (indépendantes d’éventuelles sanctions pénale ou civile parallèles).

Comme l’explique le CNOP lui-même : « l’objectif premier est de protéger l’intérêt du public et de garantir que l’intérêt du patient prime toujours sur celui du pharmacien. »

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Les articles du Code de Déontologie sont proposés par le CNOP et inscrits dans le Code de la Santé Publique (CSP). Et plus précisément dans la partie réglementaire,  quatrième partie (les professions de santé),  livre II (les professions de la pharmacie), titre III (l’organisation de la profession), chapitre V (la déontologie). Le Code de Déontologie commence donc à l’article R. 4235-1 CSP.

2 – RETOUR AU PRESENT
Au premier semestre 2016, après étude des résultats de la consultation, le CNOP a élaboré un projet de nouveau Code de Déontologie. Ce projet est désormais accessible aux pharmaciens sur le site du CNOP, dans leur espace adhérent. Par ailleurs, l’Ordre propose aussi un sondage portant sur le projet d’article R.4235-18 instaurant une clause de conscience. Et uniquement sur cet article.

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3 – QUELQUES QUESTIONS (MINEURES) SUR LA FORME
Le projet de nouveau Code est accompagné des résultats de la consultation du mois de décembre et d’un courrier de la présidente du CNOP, Isabelle Adenot. Celle-ci explique que la consultation a fait émerger des résultats tranchés sur certains items, dont la clause de conscience.

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Et en effet, comme nous le montrent les résultats, 85% des 3395 pharmaciens répondants se sont prononcés en faveur de l’instauration d’une clause de conscience. Ces résultats sont d’ailleurs étonnement constants quelque soit la section d’appartenance des pharmaciens (officinaux, hospitaliers, biologistes, industriels, distributeurs…) ou leur tranche d’âge. Étonnement car on pourrait penser que les pharmaciens de la distribution ou de l’industrie sont moins concernés, au quotidien, que des officinaux ou des hospitaliers.

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Si les résultats concernant la clause de conscience sont si tranchés, pourquoi re-proposer un sondage sur cette seule clause ?
La consultation ayant fait ressortir une demande sur cet item, on pourrait imaginer que le CNOP souhaite désormais valider la rédaction de l’article correspondant. Mais alors pourquoi ne pas faire de même sur les autres items ?

Une proportion comparable de pharmaciens (83%) souhaite, par exemple, que le Code de Déontologie intègre un article sur la protection des données de santé. Un article a bien été proposé mais aucun sondage n’est disponible pour en valider la rédaction.

L’origine de cette spécificité de traitement ne se trouve pas non plus dans le faible taux de réponse à la consultation initiale (3395 sur 75000 pharmaciens sollicités, soit 4,5%). Car, si on considère que la participation est trop faible pour représenter la profession, alors il faut logiquement sonder à nouveau les pharmaciens sur l’ensemble des items, et non sur un seul.

La seule explication logique serait que le CNOP considère cet article sensible. Ce qui, d’une part, témoigne de la faible confiance qu’ils accordent à leurs résultats (un item sensible plébiscité à 85%) et, d’autre part, laisse penser qu’ils ont bien compris l’enjeu moral qu’il y a derrière.

Ce qui nous donne l’occasion de passer aux questions de fond…

4 – SUR LE FOND : UNE CLAUSE DE CONSCIENCE ?

Les pharmaciens, des professionnels de santé sans clause de conscience !
A l’heure actuelle, les pharmaciens ne disposent pas d’une clause de conscience. Au contraire des médecins qui, eux, ont une clause de conscience générale dans leur code de déontologie :

« Article R4127-47 : Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »

Par ailleurs, la législation encadrant l’IVG rappelle que les médecins ne sont pas tenus de pratiquer cet acte, ce qui s’applique également aux sages-femmes, infirmiers et auxiliaires médicaux :

« Article L2212-8 :  Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention selon les modalités prévues à l’article L. 2212-2.
Aucune sage-femme, aucun infirmier ou infirmière, aucun auxiliaire médical, quel qu’il soit, n’est tenu de concourir à une interruption de grossesse. […] »

Le pharmacien avant cette clause
En l’absence de clause de conscience, les pharmaciens sont-ils tenus d’honorer toute demande qui leur est faite sans aucune marge de manœuvre ? D’autant plus qu’ils sont des commerçants et qu’il pourrait s’agir d’un refus de vente.

Non. Les pharmaciens sont aussi des professionnels de santé. Ils peuvent (et même doivent) refuser une dispensation « lorsque l’intérêt de la santé du patient parait l’exiger. »

« Article R4235-61 : Lorsque l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger, le pharmacien doit refuser de dispenser un médicament. Si ce médicament est prescrit sur une ordonnance, le pharmacien doit informer immédiatement le prescripteur de son refus et le mentionner sur l’ordonnance. »

Les pharmaciens ne peuvent donc refuser un acte de délivrance que sur la base d’un motif médical (contre-indication, interaction, détournement…) et non en raison de leur convictions personnelles.

Les pharmaciens après la clause proposée
Que dit ce fameux projet d’article instaurant une clause de conscience ?

« Art R. 4235-19 : Sans préjudice du droit des patients à l’accès ou à la continuité des soins, le pharmacien peut refuser d’effectuer un acte pharmaceutique susceptible d’attenter à la vie humaine.
Il doit alors informer le patient et tout mettre en oeuvre pour s’assurer que celui-ci sera pris en charge sans délai par un autre pharmacien.
Si tel n’est pas le cas, le pharmacien est tenu d’accomplir l’acte pharmaceutique. »

(Remarque :  l’article instaurant la clause de conscience apparaît sous la référence R. 4235-19 dans le projet de Code de Déontologie et R.4235-18 dans le sondage concernant ladite clause. C’est probablement une simple coquille sur la page du sondage, mais il se trouve que nous reviendrons plus loin sur cet article R 4235-18.)

L’article proposé permettrait donc à des pharmaciens de refuser d’effectuer un acte « susceptible d’attenter à la vie humaine. » Cette formulation permet une interprétation beaucoup plus libre que les dispositions actuelles. Il n’est plus question de l’intérêt de la santé du patient, mais de l’atteinte à la vie.

Les possibilités sont donc plus larges que celles offertes par l’article L2212-8 aux médecins, infirmiers, sages-femmes et auxiliaires médicaux (IVG seule), mais plus restreintes que celles accordées aux seuls médecins dans leur clause générale (R4127-47).

Le champ de l’atteinte à la vie humaine
Quel périmètre recouvre cette notion d’atteinte à la vie humaine ?

  • Le meurtre est illégal. Un pharmacien n’a pas à y concourir. Une clause de conscience n’est pas nécessaire.
  • Le suicide est légal, mais pas son accompagnement. Un pharmacien n’a donc pas à délivrer de médicaments lorsqu’il sait qu’ils vont être détournés pour un suicide. Une clause de conscience n’est pas nécessaire.
  • La peine de mort est abrogée. Personne ne sollicitera un pharmacien pour fournir les produits nécessaires. Une clause de conscience n’est pas requise.
  • L’euthanasie étant illégale, elle n’est pas concernée par la clause. Même si on peut imaginer que les rédacteurs aient anticipé d’éventuels changement législatifs à ce sujet. Cependant, dans l’hypothèse d’une légalisation de l’euthanasie, celle-ci serait réalisée soit à l’hôpital, soit à domicile, mais sans passer par le circuit officinal. En effet, il semblerait plus probable qu’un dispositif spécifique soit mis en place, impliquant une délivrance des produits lytiques directement par l’équipe médicale. Les pharmaciens (du moins les officinaux) ne seraient pas impliqués. La clause de conscience n’est pas nécessaire.

A ce niveau, les principales « atteintes à la vie humaine » ont été listées et il apparaît qu’elles ne nécessitent pas clause de conscience pour être évitées.

Quelles autres atteintes pourraient donc couvrir cette clause de conscience ?

  • L’IVG médicamenteuse (si l’on considère que c’est une atteinte à la vie humaine) n’est pas censée être concernée. Car si les médicaments utilisés sont bien disponibles en pharmacie, ils ne peuvent théoriquement être délivrés qu’à des professionnels de santé et non à la patiente (cf. polémique sur le Cytotec). Par conséquent, le pharmacien n’a pas à avoir de dilemme moral dans la mesure où il ne délivre pas d’abortif à la patiente. Il ne participe pas à un acte d’IVG, il approvisionne simplement un médecin qui, lui, réalisera l’IVG. Il est vrai que, dans la pratique, certains médecin prescrivent directement à leurs patientes des abortifs en dehors des indications officielles. Mais, dans ce cas là, un pharmacien réticent peut se réfugier derrière la législation existante pour refuser, l’instauration d’une clause de conscience n’est pas nécessaire.
  • Certaines méthodes de contraception (notamment les DIU au cuivre) peuvent, pour des esprits peu souples, être assimilées à un avortement. Pour ces gens là, effectivement, les refus de délivrance sont difficilement justifiables en l’absence d’une clause de conscience.

Nous avons déjà montré qu’une clause de conscience concernant « les atteintes à la vie humaine » n’est pas nécessaire pour prévenir la participation à d’éventuels homicides, suicides ou euthanasies.

Il semblerait donc que cette fameuse clause de conscience, telle qu’elle est proposée, ne serve qu’à protéger les pharmaciens qui souhaiteraient s’opposer à la contraception ou l’IVG. Même si, on l’a vu, dans le cas de l’IVG, ils peuvent déjà se réfugier derrière le hors-AMM.

Par ailleurs, on constate que le projet d’article se trouve judicieusement placé à la suite d’un autre faisant également référence au respect de la vie et de la personne humaine. Ce qui, dans l’absolu, n’est pas choquant, cette mention étant déjà présente dans le code actuel. Mais la proximité deux mentions est troublante.

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On notera également qu’il est surprenant que de tels articles se trouvent proposés dans une sous-section consacrée aux « devoirs envers les patients… »

Une atteinte idéologique
Sous une formulation apparemment objective –l’atteinte à la vie – se cache donc en réalité un interprétation idéologique de cette notion d’atteinte.  Autoriser des pharmaciens à refuser d’effectuer des actes pharmaceutiques susceptibles d’attenter à la vie humaine, c’est les autoriser à s’opposer à la délivrance de médicaments qui heurtent leur sensibilité. Les contraceptifs en premier lieu. Mais aussi éventuellement d’autres traitements.

Après tout, la méthadone aussi est mortelle à hautes doses. Elle est donc susceptible d’attenter à la vie humaine. Allez hop, on peut se débarrasse des toxicos ! (l’insuline et les anticancéreux sont potentiellement mortels aussi, mais ces patients là sont généralement plus appréciés…)

Sur Twitter, des pharmaciens ont d’ailleurs imaginé un panel de situations ubuesques qui seraient possibles avec cette clause.

Quelles sont les objections ?

– Les médecins ont une clause de conscience, pourquoi pas les pharmaciens ?
Le pharmaciens ne sont pas des médecins. Un traitement différencié n’est pas choquant. Ou alors il faudrait aussi revendiquer le droit de prescription.

– Mais les pharmaciens, comme les médecins, participent à une prise en charge impliquant des actes qui peuvent entrer en conflit avec leur convictions ?
Les convictions n’ont pas à entrer en jeu, elles doivent être laissées au vestiaire. Le patient fait ses choix, le professionnel n’a ni à les juger, ni à entraver leur mise en œuvre. Les médecins ont obtenu une clause de conscience, rien ne garantit qu’elle soit fondamentalement positive (d’un point de vue conceptuel) ni qu’elle mérite d’être dupliquée pour les pharmaciens. Par ailleurs, il y a une différence entre un acte médical de prescription (qui engage un traitement) et un acte pharmaceutique de dispensation (qui valide ce traitement).

Ne vaut-il pas mieux qu’un professionnel réticent oriente le patient vers un confrère plus favorable à l’acte plutôt que de le faire à contre-cœur ?
A contre-cœur, ça veut dire mal le faire ?
« Tout acte professionnel doit être accompli avec soin et attention, selon les règles de bonnes pratiques correspondant à l’activité considérée. » (article R4235-12 du code de déontologie actuel)

– Ça change quoi ? Il y a tellement de pharmacies, le patient n’a qu’à changer.
Il y a plein de pharmacies dans les grandes villes. Dans les campagne ce n’est pas le cas. Tout le monde ne peut pas faire 15 km pour acheter un stérilet.

– Des pharmaciens refusent déjà certains actes en raison de leurs convictions.
Ce n’est pas une raison pour donner un support légal à leur action.

– La clause de conscience valorise l’acte du pharmacien.
Non. L’intervention du pharmacien est notamment valorisée  par la reconnaissance de son expertise et de son indépendance professionnelle. Par sa capacité à refuser un acte pour des motifs de santé. Pas pour dire non en raison de convictions personnelles. Ceci dévalorise le pharmacien.

– Et pourtant, les pharmaciens veulent qu’on les considèrent comme des professionnels à part entière, mais en refusant cette clause ils se définissent eux-mêmes comme de simple exécutants.
Le pharmacien est  un professionnel à part entière dans la mesure où il réalise son acte de dispensation avec son expertise et son indépendance professionnelle. S’opposer à la délivrance d’un traitement qui lui semble dangereux entre dans ses prérogatives. S’opposer à la délivrance d’un traitement qui lui semble immoral n’est pas un gage de professionnalisme.

5 – CONCLUSION
L’Ordre des Pharmaciens propose une nouvelle version du Code de Déontologie dans laquelle une clause de conscience serait introduite. Cette clause a été approuvée par une majorité des rares pharmaciens ayant répondu à une consultation sur internet.

La clause proposée permettrait aux pharmaciens de refuser un acte de dispensation « susceptible d’attenter à la vie humaine. » Cette notion de susceptibilité d’atteinte à la vie humaine est en réalité un artifice visant à autoriser des pharmaciens à s’opposer à la délivrance de traitements pour des motifs idéologiques.

Il n’est pas acceptable que l’Ordre donne carte blanche à des personnes qui déshonorent la profession en se permettant de juger les patients et d’entraver l’accès aux thérapeutiques de leur choix. Certains pourraient même considérer cette démarche comme contraires aux missions de l’Ordre, dont une des prérogatives concerne justement la défense de l’honneur de la profession.

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9 réflexions sur “La clause de conscience, une fausse bonne idée

  1. françoisB dit :

    Merci pour l’info, l’ordre a-t-il communiqué sur ce sondage disponible sur le site ?
    Il serait judicieux que l’ordre précise sa pensée sur cette formule « attenter à la vie humaine » et pas en catimini, afin que nous puissions y répondre en toute connaissance de cause. Je me pose la question de la représentativité des résultats de cette consultation quand on voit le taux de participation. Et je me pose la même question quand je lis l’article paru dans le dernier journal de l’ordre qui fait état de « résultats encourageants  » suite au questionnaire sur la loi HPST auquel ont répondu ….870 Pharmaciens.

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  2. athymik dit :

    A ma connaissance, la communication de l’Ordre sur ce sondage se limite à un petit pop-up s’ouvrant lors de la connexion à l’espace adhérent.
    Quant aux taux de réponse aux différentes enquêtes, il y a effectivement des questions se poser.

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  3. Tranchant dit :

    Merci pour vous êtes mis à la place du patient !
    Merci pour cette parfaite approche juridique, la demonstration juridique de l abscence de logique de cette clause, son abscence de base legal, et j apprecie meme le recadrage de l Ordre, si je puis dire, en rappellant le R 4235-12 du CSP.
    J ouvrirai un autre debat, sur la realisation de soins de Premiere Urgence, a l officine. L article 266 du Code Penal nous l impose, voir nous donne une obligation de realisation, sauf à discuter le niveau de « l assistance a personne en danger ».
    Pour ceux qui entreraient dans l interdiction de soins, sous pretexte d exercice illegale de la medecine, il faut rappeller que le pharmacien participe a l acces aux soins de premier recours, et a sa non-rupture (loi Bacellot, HPST).
    Une chose est sure, ke pharmacien d aujoud’hui et de demain, n a plus rien a voir avec celui d hier.
    Merci pour votre blog tres synthetique !

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  4. Mélusine dit :

    Bonjour, je me permets d’apporter une petite correction par rapport aux DIU cuivre (ou hormonal d’ailleurs) ceux-ci ne sont absolument pas des systèmes provoquant des « mini-avortements »
    Tous les détails dans cet article http://martinwinckler.com/spip.php?article549

    (note: en profiter pour mettre ce site parmi ses favoris, il est extrêmement instructif et complet 😉 )

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