Le consentement commence dans le couloir

6550246371_e97a23b443_nMardi 27 Octobre 2015. Suite à un rapport de la Conférence des Doyens des Facultés de Médecine constatant de fort taux de touchers intimes sans consentement par des étudiants en médecine , le Ministère de la Santé publie un communiqué condamnant fortement ces pratiques. Pour évaluer plus finement ces dysfonctionnement une enquête IGAS/IGAENR a été lancée. Suite à cette annonce, de nombreux médecins se sont insurgés contre le rapport des doyens pour affirmer, d’autorité, que cette pratique est « marginale ». Leur argumentation repose sur une plus grande valorisation de leur expérience (et celle de leurs collègues) que les conclusions de ce rapport. Il n’est d’ailleurs par rare de lire : « moi, personnellement, je ne l’ai pas vu » avec pour sous-entendu, si je ne l’ai pas vu, la pratique n’existe pas ou est marginale. Et cet élément de langage est utilisé comme bouclier de défense face aux preuves et témoignages qui s’accumulent. Un médecin médiatisé ira même jusqu’à qualifier sur twitter le rapport de la conférence des doyens de « délire de doyens ».

Mais, en creusant, il apparait que certains affirmant avoir toujours reçu le consentement pour ce type de geste, n’aient pas conscience qu’en réalité, le consentement n’avait pas été donné.

L’exemple d’Anna est si caractéristique de ces défauts de consentement qui sautent aux yeux d’un observateur extérieur mais qui, parfaitement intégré à la pratique, ne choque pas le moins du monde certains étudiants et professionnels. WhatUpsDoc Magazine  a interviewé Anna pour se faire une idée de la pratique (article ici). Anna est une étudiante en médecine. Elle jure, de bonne foi, n’avoir jamais assisté à un toucher intime sans consentement sur un patient endormi. Elle étend cette affirmation à son entourage. Elle détaille alors son premier toucher rectal (TR).

Le rite d’initiation : « Profites-en il dort »
Quand Anna a fait son 1er TR sur un patient endormi au bloc, le chef de service lui dit « ben vas-y, faut bien une première fois, profites-en il dort ». Anna décrit le TR : elle ne sens rien. Normal, le patient n’a plus de prostate lui répond son chef. Elle décrira ça comme « un test, une sorte de rite d’initiation ». Sur cette base, il ne semble pas que son 1er toucher ait eu un but thérapeutique. Il ressemble fortement à un TR d’entrainement pour l’étudiante.

Seulement 1 malheureux doigt ?
Anna poursuit en minimisant : « Et puis c’était au bloc uro, il y a eu bien d’autres choses que mon pauvre petit doigt qui sont passées par là après, et dont il était au courant et d’accord puisqu’il a signé la feuille de consentement à l’opération ».

Après tout, il a donné son consentement pour qu’un certain nombre d’objets passent par cet endroit, alors 1 malheureux doigt. Oui mais voilà, ce malheureux doigt introduit pour son entrainement ne pouvait l’être sans un consentement préalable, libre, éclairé et express du patient. Or ce n’était pas le cas.

Premier élément de langage : il a signé une feuille de consentement.
Oui, le patient signe un consentement pour l’opération. C’est souvent le cas. Mais il est peu probable que cette feuille détaille la présence et l’apprentissage des étudiants. Comme on peut le voir dans cet exemple de consentement éclairé (voir ici), les mots « étudiant », « externe » ou « interne » ne sont pas mentionnés. Pas une seule fois. Le consentement est donné au chirurgien pour l’opération. Point. Il n’est pas donné dans cet exemple aux étudiants pour leur formation. Il a donc probablement signé pour l’opération ainsi que le passage de tout ustensile nécessaire à la réalisation. Il n’a probablement pas signé pour le passage d’un doigt d’un externe.

Deuxième élément de langage : Dans CHU, il y a le U (magique)
Mais peut être Anna a-t-elle demandé l’accord oralement avant l’anesthésie ? Malheureusement non : « En fait on ne lui a pas posé directement la question ! » Comment justifie-t-elle alors cette absence de consentement ? Par le U magique du CHU : « Mais en CHU, on sait qu’il y a des étudiants ».
Le patient est dans un Centre Hospitalo-UNIVERSITAIRE. Il est donc censé savoir qu’il y aura des étudiants et il donne tacitement son accord pour que ces étudiants s’entrainent sur lui. D’autres étudiants (ou médecins) agrémentent ce 2e élément de langage en invitant les réfractaires à se faire soigner en clinique privée pour éviter les étudiants.

Où est le consentement libre et éclairé ?
Comment justifier un consentement libre si l’étudiant et le médecin considèrent que la simple présence du patient dans un CHU abolit son droit au refus ? Comment  affirmer que le consentement est éclairé alors que l’information donnée n’est ni loyale ni complète.

Des éléments de langage stupéfiants…et qui justifient une pratique illégale
Ces arguments sont stupéfiants. Est-ce faute d’informer les professionnels et les étudiants ? Peut-être. D’un autre côté, les murs des CHU affichent fièrement la charte du patient hospitalisé. Ils seraient difficile pour un professionnel ou un étudiant de ne pas la voir. Cette charte, document réglementaire, rappelle les obligations légales de la loi Kouchner. Oui, le CHU tout comme la clinique privée doivent respecter les mêmes obligations et assurer aux patients les mêmes droits. Et parmi ses droits, il en est un fondamental, le consentement libre et éclairée tel que le dispose l’article 1111-4 du Code de Santé Publique et notamment :

« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

Le consentement concerne TOUS les actes médicaux. Oui, TOUS les actes. Et uniquement les actes. Le professionnel et l’étudiant doivent obtenir un consentement pour chaque acte. En pratique, la feuille de consentement englobe tous les actes nécessaires à l’opération décrite.

En plus de ce consentement, les étudiants doivent en recueillir un deuxième.

« L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. »

Et si vous n’êtes pas à l’aise avec cette définition, la Fédération Hospistalière de France (FHF) a publié un guide méthologique où elle précise explicitement que ce consentement préalable concerne bien la présence des étudiants.

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(Source ici)

Anna aurait du recueillir un consentement préalable pour être présente au bloc.

La qualité de l’étudiant en question
La présentation de l’étudiant est un autre point qui a attiré mon attention dans ce débat. J’ai ainsi lu un externe affirmer que leur formateur demandait toujours le consentement pour l’apprentissage clinique . C’est très bien. Mais, toujours en creusant, l’externe précisera ensuite que le formateur le présente comme un collègue. Ennuyeux. La mauvaise présentation des qualités d’un étudiant vice, à mon sens, le consentement et entraine son défaut.

L’interne n’est pas (encore) un médecin
Récemment, lors d’un mededfr sur twitter consacré à la formation, plusieurs professionnels affirmaient que les internes pouvaient utiliser le titre de médecin et qu’il était d’usage de les appeler ainsi. Sauf que l’interne est toujours un étudiant. Si le droit lui reconnait cependant le titre de praticien, il n’obtiendra officiellement le titre de médecin (ou de Docteur en médecine) qu’après avoir soutenu sa thèse et terminé ses études.

En tant qu’étudiant, il doit également obtenir le consentement préalable pour son apprentissage clinique. Donc pour sa présence. Or, le titre de médecin laisse à penser l’inverse. Etant médecin (et non plus étudiant), il pourrait considérer (à tort) que cette obligation ne s’applique plus à lui. Et de même, en présentant l’interne comme un médecin, on donne une information incorrecte de nature à vicier le consentement.

Et je n’évoque pas les témoignages d’étudiants affirmant que certains services refusent qu’ils se présentent en tant que tels pour ne pas essuyer de refus de la part des patients. Il ne s’agit plus alors d’une simple maladresse ou de la persistance d’une tradition.

Le consentement préalable à l’apprentissage clinique commence dans le couloir
Dans l’idéal, le formateur se doit de faire attendre l’étudiant  dans le couloir tant qu’il n’a pas obtenu le consentement préalable du patient. Cette phrase risque d’en faire bondir certains. Mais prenez le temps d’y réfléchir. Vous donnez la liberté à votre patient d’accepter votre présence ou de la refuser. Ce sentiment de liberté renforcera sa confiance en vous. En votre capacité à respecter ses choix. Et cerise sur le gâteau, le nombre de refus ne sera pas très élevé car le réflexe naturel de la majorité des patients est de répondre : « bien sûr, il faut bien qu’il apprenne ». Et si dans le monde réel, cet idéal n’est pas réalisable, essayez autant que possible de l’atteindre en demandant toujours si le patient accepte votre présence et en demandant l’autorisation préalable pour chaque acte. Et si le patient refuse ? Respectez son choix.

Et ne vous laissez jamais imposer par un formateur la réalisation d’un acte sans consentement. JAMAIS. Même si j’en conviens, c’est plus facile à dire sur un blog qu’à le faire dans la réalité. Mais les blogs et les réseaux sociaux ont ceci de bons qu’ils permettent de raconter et d’être entendu. Tous les témoignages positifs (comme celui de Soffia) ou négatifs aideront à faire changer les pratiques. Et la relation médecin-patient en sortira grandie.


Edit 13 novembre 2015 :
Pour compléter l’analyse sur les qualités de l’interne, vous trouverez ici une publication de l’Ordre des Médecins clarifiant l’exercice de l’interne en stage. Parmi ses explications, ce passage rappelle la nécessaire information du patient :
« l’interne doit être identifié, en sa qualité, ainsi que le maître de stage agréé qui est son référent, dans les ordonnances et documents remis aux patients.
De façon plus générale, les patients doivent connaître la qualité des personnes qui les prennent en charge. »

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