Le patient, ce coupable d’être malade

medications-257344_640La société Proteus a développé un patch et des gélules capables de renseigner un médecin, un pharmacien ou un assureur sur la prise effective du traitement. A chaque fois que la gélule passe dans l’estomac, l’action des sucs gastriques déclenche un mécanisme qui émet un signal électrique capté par le patch collé près du nombril. Une idée farfelue ? Et pourtant, la FDA a accepté d’étudier l’homologation de ce dispositif médical. Dans quel intérêt ? L’observance des traitements par le patient, avec le danger évident de punir celui qui ne respecterait pas l’ordonnance du médecin. L’ordonnance,  ce terme devient une évidence. Le juge ordonne une privation de liberté. Le médecin ordonne un traitement. Pour s’assurer que le condamné restera chez lui, on lui fait porter un bracelet électronique. Pour s’assurer que le patient prend son traitement, on lui fait porter un patch électronique. Bravo, on a reconnu le patient coupable d’être malade, on le condamne à prendre son traitement et on le prive de liberté pour s’assurer que la peine sera bien exécutée.

Et, consciemment ou pas, on continue d’emprunter au champ lexical juridique pour communiquer avec le patient. Récemment, l’HAS, en voulant développer le Medication Reconciliation, ne l’a pas traduit par « Bilan comparatif » comme au Quebec mais par « Conciliation médicamenteuse ».

Ethiquement, vous l’aurez compris, j’ai quelques réserves sur cette approche consistant à surveiller (et contraindre ensuite ?) le patient.  Certes, la non observance est un problème : 13% des patients asthmatiques suivent correctement leur traitement. 13 % seulement. Et au total, 40 % des patients suivent leur traitement conformément aux prescriptions de leurs médecins. Capture d’écran 2015-10-17 à 14.57.24
(Source : Le Crip)

Mais au lieu de rechercher les causes et de s’y attaquer, des initiatives comme celle de la société Proteus, visent à surveiller la prise du traitement par le patient. Comme si l’unique fautif était le patient. Et si on s’attaquait à la principale cause de la non observance ? Laquelle ? L’ordonnance elle-même.

A l’impossible nul n’est tenu
Le traitement le mieux suivi est celui qui contient le moins de médicaments. Voilà la règle qui doit guider la lutte pour une bonne observance. Plus on ajoute de médicaments, plus l’observance devient difficile à respecter. Pour vous le montrer, j’ai écrit la matinée d’une patiente qui devait suivre une ordonnance contenant 45 médicaments. Oui, vous avez bien lu, 45 médicaments. Cette ordonnance est réelle.
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Comment se déroule la matinée de cette patiente ?
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J’ai eu besoin de 10 minutes pour recomposer la prise matinale. 10 minutes à identifier quel médicament devait être pris le matin. Et je n’ai pas eu la force de considérer la substitution par des génériques.

Je ne peux même pas vous garantir l’exactitude de ce synopsis. Comment un médecin peut-il décemment écrire une telle ordonnance ? Sans même aborder la pertinence de chaque molécule et les interactions médicamenteuses délirantes, comment ce médecin imagine-t-il 30 secondes qu’il est humainement possible de respecter sa prescription. C’est tout simplement ridicule. Je m’arrête là pour ne pas être plus désagréable avec ce « professionnel ».

Quid de l’observance avec une ordonnance plus classique ?
Le 12 août, le twitto (et médecin) Grange Blanche fait un Quizz Pharmaco (voir ici) où il interroge ses lecteurs sur la pertinence d’une ordonnance faite par l’un de ses confrères et qui comporte 13 médicaments.

La patiente a 84 ans. Dans les commentaires, je m’étais amusé à refaire la journée du patient pour illustrer l’absurdité de vouloir un patient observant avec une telle prescription. Je vous la retranscris ici

Comment se déroule la journée de cette patiente de 84 ans ?
La patiente se réveille à 7h pour prendre 1 dose de Terbutaline. Puisqu’elle est levée, autant qu’elle prenne son traitement du matin :
– ½ comprimé de Colchimax
– ½ comprimé d’Isoptine
– 1 gélule de Venlafaxine
– ½ comprimé d’Hydroxyzine
– 1 dose d’Ipatropium
– 1 comprimé de Lasilix
– 1 comprimé de Procoralan
– 2 sachets de Smecta
– 1 comprimé de Kaleorid

Après une bonne matinée, la patiente déjeune « léger » avec seulement :
– 1 comprimé d’Allopurinol
– ½ comprimé de Lasilix
– 2 sachets de Smecta

Le déjeuner terminé, elle enchaîne à 13 h avec 1 dose de Terbutaline et rebelote à 17 h pour le goûter.

Pour conclure cette journée bien remplie médicalement, la patiente aura droit pour le diner a
– ½ comprimé de Colchimax
– ½ comprimé d’Isoptine
– 1 comprimé d’Aprovel
– 2 sachets de Smecta
– ¼ de comprimé de Previscan

A la fin du repas, pas le droit de s’endormir à 22 h. Non!!!! La patiente doit attendre 23h pour sa dose de Terbutaline. Et puisqu’après, on peut supposer qu’elle ira se coucher, elle devra prendre à nouveau : ½ comprimé d’hydroxyzine

Comme vous l’avez remarqué, perfidement, le médecin n’indique pas les moments de prise (avant, pendant ou en dehors des repas). Quel dommage ! Cela aurait ajouté du sel à ce jeu. Et je n’ose même pas évoquer la complexité supplémentaire quand le pharmacien d’officine aura substitué certaines lignes par un médicament générique.

Et après, on se demande pourquoi seulement 40 % des patients suivent correctement l’ordonnance du médecin ? Mais parce que c’est tout simplement IMPOSSIBLE.

Améliorer l’observance c’est d’abord se mettre à la place du patient
J’exclue dans ce billet la problèmatique de l’information du patient. Considérons pour la suite qu’il est correctement informé sur chacun de ses médicaments et que son adhérence est bonne.

Rédiger ce type d’ordonnance montre que le médecin oublie complètement qu’il s’adresse à un individu. Si vous êtes médecin et que vous imaginez qu’une patiente de 84 ans va suivre à la lettre le synopsys de cette journée, je suis désolé de vous le dire mais vous êtes à côté de votre plaque. Vous vous êtes fait plaisir en lui prescrivant pleins de trucs (certainement utile…ou pas), mais à aucun moment vous n’avez pensé à la VIE REELLE.

Récemment, 2 études (UFC Que Choisir et Irdes) sonnaient l’alerte sur les dangers de la polymédication et son observance difficile. Tout l’enjeu est ici. Au lieu de vouloir s’acharner inutilement à faire respecter des ordonnances contenant une dizaine de médicaments, au lieu de vouloir développer des bracelets électroniques pour s’assurer que le patient effectue sa peine, la priorité est de réduire le nombre de lignes sur l’ordonnance pour rendre l’observance humainement possible.

Aux professionnels de santé qui me liraient, avant de rédiger une ordonnance comme on rédigerait une liste de course, s’il vous plait, faites le synopsis de la journée. Mettez vous à la place du patient 1 fois pour savoir si vous, oui VOUS, pourriez tenir ce rythme sur 1 mois. Ce simple exercice vous montrera la réalité et l’impact de votre prescription sur la vie de votre patient.

Moins prescrire, mieux prescrire. Quand déjà nous aurons atteint cet objectif, il sera temps de se pencher sur le meilleur outil d’amélioration de l’observance : le pharmacien d’officine.

A suivre…

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3 réflexions sur “Le patient, ce coupable d’être malade

  1. pharmazam dit :

    bonsoir !!! merci pour ce super article très intéressant !!
    j’adore ton blog, super formateur!
    une question simplement, par rapport à cet article sur l’observance, aurais-tu les liens ou références des études dont tu parles dans la phrase : Récemment, 2 études (UFC Que Choisir et Irdes) sonnaient l’alerte sur les dangers de la polymédication et son observance difficile. ?
    Je rédige une thèse là-dessus et ça m’intéresserais bcp!
    merci bcp d’avance!

    J'aime

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