Comment lutter contre l’erreur médicamenteuse ? L’Augmentin

AugmentinEn Mars 2013, l’Agence Européenne du Médicament (EMA) organisa une conférence et des ateliers dédiés aux erreurs médicamenteuses. Les participants ont pu apprécier un petit bijou de formation sur ce sujet passionnant. Parmi les différents intervenants, Tony West, membre de l’Association Européenne des Pharmaciens Hospitaliers (et Pharmacien en Chef du Guy’s & St Thomas’ Hospital) présenta un cas d’erreur médicamenteuse sur l’Augmentin et l’analyse de cette erreur dans un hôpital anglais. Et tout commence par une histoire incroyable et dramatique.

Le 29 février 2000, la BBC publie un article sur l’histoire d’Eileen Oliver. Madame Oliver, 63 ans, est  admise à l’Hôpital Saint Thomas en 1998 pour subir une hystérectomie (suppression de l’utérus). Comme il est d’usage, la patiente se soumet à un questionnaire d’antécédents et informe le personnel de l’hôpital qu’elle est allergique aux antibiotiques de la famille des pénicillines. Cette allergie est assez commune et concerne entre 7 à 10% des patients. Un classique.

Bien rôdé à la prise en charge des patients allergiques aux antibiotiques, l’hôpital donne à Mme Oliver un bracelet  rouge portant l’inscription « allergique à la pénicilline ». Chaque professionnel que rencontrera Mme Olivier peut ainsi identifier ses antécédents d’allergie aux pénicillines d’un simple coup d’oeil. Et pour compléter ce dispositif de sécurité, le personnel de l’hôpital a inscrit en gros sur la page de garde de son dossier médical que Mme Olivier a déjà eu une allergie sévère aux pénicillines.

L’opération de Mme Oliver est un succès et sa convalescence à l’hôpital se déroule bien jusqu’à ce qu’une infirmière lui injecte dans une veine une dose d’Augmentin. Il s’ensuit une sérieuse réaction allergique fatale malgré tous les efforts de l’équipe médicale pour la réanimer.  C’est complètement incompréhensible. Le dossier, le bracelet, que pouvait-on faire de plus pour éviter qu’une pénicilline soit injectée à cette patiente ? Car oui, l’Augmentin contient une pénicilline.

Lors du procès de l’hôpital et de l’équipe médicale, on apprendra que le médecin n’avait pas vu l’inscription sur la première page du dossier médical car celle-ci était pliée. Et l’infirmière a administré le médicament conformément à la prescription médicale. Mais alors à quoi sert le bracelet dans ce cas ?

Le Dr Brian Ayers, directeur médical de l’hôpital, fera une déclaration encore plus surprenante puisqu’il admettra que cette tragédie pourrait survenir encore dans cet hôpital et pointera comme responsable…l’étiquetage de l’Augmentin. En effet, selon le Dr. Ayers, l’étiquetage de l’Augmentin n’indique pas assez clairement aux patients mais aussi aux professionnels que ce médicament contient de la pénicilline.

Cette explication est très surprenante. Aucun étiquetage ne cite la classe pharmacologique du médicament. On ne dit pas sur une boite de Prozac que c’est un ISRS ou sur la boite du Triatec que c’est un IEC. En tant que pharmacien, je trouve à peine croyable que des médecins ne connaissent pas exactement la nature et les effets des médicaments qu’ils prescrivent. Et pourtant, ce fait divers et le témoignage du Dr. Ayers nous oblige à revoir notre sens de l’évidence. Non, tous les professionnels ne sont pas toujours au courant de tout, et même de ce qui peut sembler évident.

Pour éviter les erreurs médicamenteuses, il s’agit du premier réflexe à avoir : Non, rien n’est évident. Pour personne. Chaque maillon de la chaîne doit réfléchir et remettre en cause son mode d’exercice avec humilité.

Suite à de nombreuses histoires similaires, le MHRA (l’Agence du médicament) et les industries ont cherché à identifier des possibilités d’amélioration.  La possible méconnaissance par des patients ET des professionnels de santé de la présence de pénicilline dans un antibiotique a soulevé la question de l’information sur l’étui du médicament. Au UK, si les denrées alimentaires mentionnent assez bien la présence d’allergènes connus sur les packages, ce n’est pas le cas des médicaments. Et pour cause, on imaginait mal qu’un professionnel de santé ne connaisse pas ce qu’il prescrit/administre/délivre.

En complément, l’implication du patient dans la lutte contre les erreurs médicamenteuses est décisive puisque lui aussi peut identifier une erreur médicamenteuse et ainsi la prévenir. Il est nécessaire de lutter contre une mauvaise habitude consistant à penser que si l’information donnée aux patients n’est pas suffisante, lisible ou claire, celui-ci s’adressera de toute façon au professionnel. L’empêcher de comprendre ou de s’impliquer supprime cet échelon supplémentaire de sécurité.

Côté professionnels de santé, on a renforcé l’information et les procédures sur les allergies médicamenteuses. On a insisté sur un conseil majeur, presque un slogan :
« Ne prescrivez pas, n’administrez pas ou ne délivrez pas un médicament sans savoir exactement ce que c’est! »

L’évidence? Elle a parfois besoin d’être rappelée.

Pour aider les professionnels à éviter cet erreur médicamenteuse, le King’s Health Partners, un centre de recherche académique (voir ici) développa en 2010 un outil simple d’information contenant une aide mnémotechnique.

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Mais c’est une vieille histoire. Cette présentation lors du Workshop est obsolète ?
Si vous le pensez, laissez moi vous racontez cette autre histoire.

Dolorès Sheridan est admise le 6 Janvier 2014 au Tallaght Hospital de Dublin sous les recommandations de son gynécologue pour une hystérectomie. Durant les heures précédant l’opération, l’équipe médicale lui posa les questions de routine. Mme Sheridan indiqua qu’elle ne se connaissait pas d’allergies. Cette question lui sera posée 7 fois ce jour là (pour un total de 14 fois dans les 3 mois précédant l’opération).

Lors de l’opération, l’équipe médicale lui administra une dose…d’Augmentin pour éviter le développement d’une infection. L’allergie se déclara dans les 30 secondes qui suivirent l’injection et Mme Sheridan décédera malgré les efforts de l’équipe médicale pour la réanimer.

L’enquête sur la mort de Mme Sheridan montrera qu’elle avait été admise 3 fois dans cet hôpital (la dernière en Octobre 2013). Et pourtant, à chacune de ces 3 admissions, le dossier médical contenait une note sur…l’allergie de Mme Sheridan aux pénicillines. L’anesthésiste indiquera n’avoir pas eu connaissance de ces mentions incluses dans le dossier médical.

L’enquête découvrira également qu’un médecin généraliste lui avait prescrit de l’Augmentin 3 semaines avant, favorisant certainement la survenue d’une allergie mortelle lors de l’administration d’Augmentin pendant l’opération.

Donc c’est arrivé, encore. Cette fois-ci en Irlande. Et demain ?


Source :
2015 : Woman died from allergic reaction at Tallaght Hospital

2013 : Ema workshop

2000 : Penicillin tragedy « could happen again »

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