Contre-indications de la codéine : faut décoder (et arrêter de déconner)

Thuoc-Neo-CodionPetite question simple : Un patient asthmatique peut-il prendre de la codéine ? Wouah l’autre,  trop facile comme question!
Vous vous êtes déjà rués sur le Vidal (pour les anciens) ou sur medicaments.gouv.fr (pour les modernes). Et vous avez trouvé la réponse ?  Ou plutôt, vous avez trouvé une réponse, parce qu’en fait ça dépend. Comment ça, ça dépend, ça dépend de quoi d’abord ? De la sévérité de l’asthme ? Rien à voir avec la médecine ou le patient hélas, nous sommes ici face à une situation qui défie la science et la logique.

Ce schéma essaie de vous emmener dans les chemins  tortueux de l’information officielle sur la codéine. Suivez les flèches et les couleurs.
Diapositive1

Pas simple, hein ?

Et pourtant la question se pose !

Capture d’écran 2015-08-03 à 22.34.03

Chouette question. Vite Watson de la Pharma, fonçons sur le répertoire des médicaments de l’ANSM et pianotons le mot magique : codéine. Mais Sherlock, vous avez oublié de préciser sous quel sel se présente la codéine.

Capture d’écran 2015-08-05 à 23.18.05Essayons la codéine dans son plus simple appareil.
Bravo Sherlock, nous sommes tombés sur une liste de médicaments contre la toux sèche.

La codéine célibataire
Quand la codéine est seule, le médicament est utilisé contre la toux sèche. Pour l’asthmatique, le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) indique que ce médicament est contre-indiqué en cas de toux de l’asthmatique (source ici).

Capture d’écran 2015-08-05 à 23.20.37Le patient asthmatique ne doit pas prendre de codéine si  sa toux est provoquée par son asthme. Jusque là, c’est simple, Watson.

Ok, Sherlock. Donc si nous lisons les autres notices de médicaments contenant la codéine dans des doses comparables, en toute logique, je devrais trouver la même contre-indication. Tentons l’expérience avec les antidouleurs contenant de la codéine.

La Codéine en couple, mariée avec le Paracétamol
Le RCP de ce médicament contient une contre-indication un peu différente (source ici).

Capture d’écran 2015-08-06 à 15.58.50La codéine ne contre-indique plus l’utilisation de ce médicament en cas de toux de l’asthmatique mais pour l’asthme en général.  Nous avons d’un côté le  sirop contre la toux qui autorise l’utilisation chez l’asthmatique sous certaines conditions et d’un autre côté cet antidouleur qui interdit lui toute utilisation chez le patient asthmatique. Bon, c’est déjà moins simple. Mais ce sont 2 médicaments dans 2 indications différentes. Ok, pourquoi pas.

Mais pour ajouter du plaisir, il y a un autre contrat de mariage
2 RCP d’antidouleurs associant paracétamol et codéine (même type de dosage) ne contiennent pas la contre indication sur l’asthme (source ici et ici). Et accessoirement, nous avons aussi perdu la contre-indication dans l’allaitement. Notre défi à la logique démarre fort Watson.

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Pourquoi ces 2 antidouleurs là ne donnent pas la même information ? Mystère absolu. Mais oublions ces 2 exceptions. Faisons comme ci elles n’existaient pas et considérons que l’association est contre-indiquée chez le patient asthmatique à cause de la codéine. Si nous corsons le ménage avec de la caféine en plus du paracétamol et de la codéine, cette contre-indication devrait toujours être présente. Mais si c’était si simple, nous n’aurions pas fait appel à vous, Sherlock.

Ménage à 3 : Le Paracétamol, la Codéine et la Caféine
Hop, magie du café sans doute (#WhatElse), la caféine a fait disparaître la contre-indication chez le patient asthmatique (source ici). Capture d’écran 2015-08-06 à 17.04.55Les pharmaciens devraient-ils conseiller à leurs patients asthmatiques de prendre le paracétamol codéine avec un bon café ? Le lobby Starbucks est-il à l’oeuvre ?

Et apparemment, la caféine n’est pas la seule capable de faire disparaître cette contre-indication.

Le couple Pacsé : l’Ibuprofène et la Codéine
Comme avec la caféine, l’ibuprofène fait disparaître la contre-indication liée à la codéine chez le patient asthmatique (source ici). Si ce médicament présente une contre-indication chez les personnes qui ont déjà fait une crise d’asthme avec un AINS, cette information est liée à l’ibuprofène et non à la codéine. On retrouve cette contre-indication pour tous les anti-inflammatoires de cette classe (les AINS). On note cette « absence » dans d’autres RCP de médicaments associant un AINS (ex: l’aspirine) et la codéine (avec ou sans caféine).

Mais il y a encore plus fort. Et si on associait la codeine au le paracétamol ET à l’aspirine.

Retour du Ménage à 3 : Paracétamol, Aspirine et Codéine
Youhou! L’ajout de paracétamol à l’association aspirine-codéine fait réapparaitre la contre-indication liée à la codéine chez l’asthmatique. (source ici).

Bon, alors, c’est contre-indiqué ou ce n’est pas contre-indiqué. En tout cas, ce n’est pas avec l’information officielle sur les produits que nous répondrons à cette question. Cette information a pourtant été validée par l’ANSM, autorité de tutelle.

Or, l’ANSM a fait une mise au point en 2011
En Mai 2011, suite au retrait du Di-Antalvic et de ses génériques (dextropropoxyphène associé au paracétamol), l’ANSM effectue une mise au point sur la prise en charge de la douleur modérée en rappelant les différents antidouleurs de palier 2 (tramadol, codéine…) . Dans ce document, l’ANSM revient sur la situation du patient asthmatique (source ici) :
« Les opioïdes ont une action dépressive sur la fonction respiratoire, c’est pourquoi la codéine et la dihydrocodéine sont contre-indiquées chez le patient asthmatique et le patient insuffisant respiratoire. »

La codéine est un dérivé de l’opium et fait partie de la classe des opioïdes (également appelés les opiacés). L’ANSM rappelle un effet de classe pour tous les opioïdes expliquant pourquoi elle a choisi de contre-indiquer la codéine et la dihydrocodéine chez le patient asthmatique. Mais dans ce cas, pourquoi l’ANSM n’inclut-elle pas cette contre-indication dans TOUS les RCP de médicaments contenant de la codéine ?

Encore plus étonnant, pourquoi cette contre-indication chez le patient asthmatique ne se retrouve ni dans le RCP du Tramadol, ni dans celui de la morphine, tous 2 des opiacés ? On ne retrouve pas une seule fois le mot asthme dans les RCP de ces 2 molécules.

Et jusqu’à présent, je ne vous ai parlé QUE des médicaments qui ont obtenu une AMM par une procédure nationale. Dans tous ces cas, la France a décidé seule de ces libellés. Pourquoi sont-ils différents ? Mystère. Mais là où ça se complique, Watson, c’est lorsque l’on regarde les médicaments contenant de la codéine et qui ont obtenu une AMM européenne.

Le couple marié Paracétamol et Codéine en Europe
Je vous rassure, je n’ai pas l’intention de présenter TOUS les médicaments contenant de la codéine et enregistrés via une procédure européenne. Je vais me concentrer sur 2 spécialités contenant l’une le paracétamol codéine (Codipar enregistré en Irlande et au UK) et l’autre l’ibuprofène codéine (Burana enregistré en Suède et en Finlande).

Codipar donne la contre-indication suivante (source ici):
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Burana n’a pas cette contre-indication liée à la codéine. Par contre, cet antidouleur contient une précaution d’emploi chez les asthmatiques (source ici).
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Dans ces 2 cas différents, on retrouve la notion d’effets de classe. Il s’agit soit d’une contre-indication soit d’une précaution générale pour TOUS les opiacés. Oui mais voilà, on ne les retrouve pas non plus dans les RCP des autres opiacés (tramadol et morphine).

Alors, comment y voir clair? Réglementairement, une contre-indication ne supporte aucune exception. Le risque est trop grand pour le patient. Une contre-indication ne concerne pas un mésusage ou une utilisation hors AMM. Pour simplifier, la contre-indication, c’est JAMAIS, Oh grand JAMAIS.

A mon humble avis, ne pas donner de codéine pour traiter la toux de l’asthmatique ne relève pas de la contre-indication mais du mésusage. Rien ne sert de traiter la toux due à l’asthme par un antitussif, c’est l’asthme qu’il faut traiter.

Pour les antidouleurs, les RCP européens me semblent logique. Pendant la crise d’asthme, la codéine est contre-indiquée (RCP UK-Irlande) à cause de son effet respiratoire. Et une précaution générale d’utilisation n’est pas étonnante pour le patient asthmatique, pour l’inviter à la vigilance à cause de ce même effet (RCP Suede-Finlande).

Par contre, je ne comprends pas pourquoi les RCP du tramadol et de la morphine ne contiennent pas de précautions d’utilisation  sur l’asthme puisque ces 2 molécules peuvent aussi causer des difficultés respiratoires (il s’agit là d’un effet de classe).

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