Comment lutter contre l’erreur médicamenteuse ? Le cas de la colchicine

ColchicineLe 1er mai dernier, un jeune enfant de 4 ans, Timeo, décède d’une surdose de colchicine au CHU de Nancy. Le petit garçon aurait reçu une dose mortelle de 16 mg de colchicine. Les circonstances de ce drame restent à éclaircir et chacun dans la communauté médicale s’interroge : Pourquoi un petit garçon a reçu de la colchicine ? Et surtout, comment un enfant a pu recevoir 16 mg de colchicine ? Nous sommes manifestement là face à une erreur médicamenteuse. Parlons-en.

L’erreur médicamenteuse : Qu’est-ce que c’est ?
L’ANSM nous donne une définition technique de ce qu’est une erreur médicamenteuse : « L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. »

En langage accessible maintenant : Utilisé normalement, un médicament peut provoquer un effet indésirable. L’erreur médicamenteuse ne s’intéresse pas à ce type d’effets indésirables. L’erreur médicamenteuse concerne des médicaments qui sont ne sont pas utilisés correctement sans que cela soit intentionnel. Et cette erreur peut entrainer des effets néfastes pour le patient. Elles peuvent survenir à tout les niveaux de la chaîne :

  • Le patient : il prend mal son médicament. Par exemple, il a mal aux dents et prend une dose excessive de paracétamol.
  • Le pharmacien :  il donne au patient la mauvaise boîte de médicament.
  • L’infirmier : il administre un médicament à un patient auquel il n’était pas destiné.
  • Le prescripteur (médecin, sage-femme…) : Il prescrit la mauvaise dose ou il prescrit un médicament contre-indiqué, etc…
  • L’industrie pharmaceutique : Les instructions dans la notice du médicament ne sont pas claires, le packaging de 2 médicaments se ressemblent, etc…

Et toutes ses erreurs peuvent provoquer un risque ou un événement indésirable pour le patient. Dans le cas du petit Timéo, jamais il n’aurait dû recevoir 16 mg de colchicine et pourtant,  une ou plusieurs erreurs ont sans doute abouti à cette situation malheureuse. Quand ce type de drame survient, on cherche à comprendre pourquoi et comment éviter ce type d’erreur.

Disclaimer
Je tiens à vous avertir au préalable : l’affaire est assez floue. Les différents articles de presse sont assez confus et l’enquête en cours n’a pas établi publiquement les causes de cette erreur. Les hypothèses et les questions que je vais vous présenter tentent de pointer l’endroit où l’erreur aurait pu survenir. Ce ne sont là que suppositions et hypothèses qui n’ont pas la rigueur d’une enquête sur le terrain.

Remontons la chaîne du médicament à l’hôpital (Patient > Infirmier > Pharmacie > Médecin Prescripteur)

Le patient a-t-il mal pris son traitement ?
Timéo a 4 ans. Il est en milieu hospitalier. Il est hautement improbable qu’il soit à l’origine de cette erreur.

L’infirmier s’est-il trompé en administrant le médicament ?
Comment des professionnels peuvent administrer 16 comprimés (soit 16 mg en tout) en sachant que c’est de la colchicine ? C’est la question que tout le monde se pose tellement cela semble impossible.

Dans les articles de presse, la raison pour laquelle le petit Timeo a reçu de la Colchicine n’est pas évidente. La colchicine a bien une indication chez l’enfant pour la maladie périodique (source ici). Dans ce cas, la dose maximale ne doit pas dépasser 2 mg/jour soit 2 comprimés . La colchicine a-t-elle été prescrite dans cette indication ? Je n’ai pas lu cette information dans la presse. Dans ce cas, l’erreur médicamenteuse proviendrait-elle « uniquement » d’une erreur de dose ? Cela semble incroyable. 16 comprimés, c’est tellement inhabituel que cela aurait du mettre la puce à l’oreille du professionnel. Sauf si un protocole prévoit de prendre autant de comprimés ?

Un détail a attiré mon attention. Plusieurs articles évoquent comme raison d’une telle prescription la préparation d’une coloscopie. Alors là, ça ne cadre plus du tout avec l’indication de la colchicine. Autre question, le médicament a-t-il été donné en comprimé tel quel ou « comme une simple pipette d’Advil » (source ici).

Habituellement, on ne donne pas de comprimés à un enfant de moins de 6 ans. Il est donc possible que les comprimés aient été réduits en poudre. Dans ce cas, la personne qui administre ne donne plus des comprimés mais remet la poudre en suspension. Avec une coloscopie, le patient boit de grande quantité de suspension. Cela ne devient plus alertant pour la personne qui administre.

Ce qui nous amène à la question, ce médicament n’a -t-il pas été pris pour un autre ? A-t-on demandé à la pharmacie de la colchicine à la place d’un autre médicament ?

La pharmacie de l’hôpital s’est-elle trompé de médicament ?
La colchicine existe sous 2 noms de marque : Colchimax et Colchicine Opocalcium. Il est également habituel de prescrire la colchicine par son nom scientifique. Ils n’ont pas d’indications dans la préparation à la coloscopie.

Colokit et Colopeg, par contre, ont cette indication et un nom assez proche de la colchicine. La confusion entre les 2 semble probable. Sauf que Colokit (32 comprimés) et Colopeg (poudre pour solution buvable) ne sont pas indiqués chez l’enfant.

Pour la coloscopie, l’hôpital dispose-t-il d’une préparation adapté pour l’enfant ? Il arrive que la pharmacie d’un hôpital transforme le médicament pour faciliter son administration chez certains patients (enfants, personnes âgées…). Est-ce le cas ici ? Y-a-t-il eu confusion sur le nom du médicament et à quel niveau est intervenu cette confusion ?

Quelque soit la réponse, après la préparation, le médicament est étiqueté. Et dans ce cas, l’étiquetage doit permettre d’identifier l’erreur et de l’éviter.

Le médecin s’est-il trompé dans la prescription ?
Le médecin a-t-il écrit une ordonnance peu lisible ? On imagine facilement Colchicine se transformer en Colokit à la lecture. On imagine plus difficilement une prescription de 16 mg de colchicine par contre.

J’insiste encore. Ce ne sont que des questions et des hypothèses. Avec les informations parcellaires à notre disposition, je m’interroge sur l’origine de l’erreur qui me parait impossible dans des conditions normales. A quel moment les différents mécanismes de contrôle ont échoué et pourquoi ? Les réponses à ces questions sont essentielles pour éviter qu’une erreur comparable survienne de nouveau.

Par contre, si l’hôpital n’a pas indiqué clairement aux parents les raisons de ce drame, c’est totalement inadmissible. En 2015, il semble que les patients doivent encore se battre pour la transparence. La loi Kouchner a pourtant 13 ans.

Dans un deuxième billet, je vous narrerai l’histoire d’une erreur médicamenteuse, ses causes bien identifiées et les actions menées pour éviter sa répétition.

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